Stap 1 van 15 6% Wilt u weten wat u mankeert en hoe u daar vanaf kan komen ? Via de vragenlijst krijgt u een advies over diagnose en (medicamenteuze) behandeling. AGB-code*Vul hier de AGB-code van de verwijzer in: Zoek evt. op via : AGB-codeNaam verwijzer*U moet eerst de verwijzing van de huisarts uploaden* Sleep bestanden hierheen of Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, png, gif, jpg. Naam*AdresBurgerservicenummerGeslachtGeboortedatumUniqueIDVerzekering*E-mail* Betaald* Psychische klachten Welke klachten heeft u ?Hoe lang heeft u daar last van ?Is er een diagnose gesteld ?JaNeeWelke?Heeft u een behandeling en/of medicatie gekregen ?JaNeeWat was het effect bij welke medicatie en behandeling ?Wat denkt u zelf dat u zou kunnen helpen ?Waaraan zou u merken dat het iets beter gaat ?Heeft u brieven of informatie van eerdere diagnostiek of behandeling ? Die kunt u dan hier uploaden. Sleep bestanden hierheen of Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, jpg, png, gif. GezondheidHoe is uw gezondheid ?Welke medicatie gebruikt u nu ?Bent u bekend met chronische ziektes (bijvoorbeeld hart- en vaatziektes, diabetes mellitus, COPD) ?JaNeeBent u onder controle van uw huisarts of een medisch specialist ? Waarvoor ?Bent u ergens allergisch voor ? Keuze voor vragenlijst Via onderstaande keuze-opties kunt u aangeven voor welke onderwerpen u de vragenlijst wilt invullen. Categorieën Depressie Bipolaire stoornis Paniekstoornis Andere angststoornissen ADHD Verslaving Persoonlijkheidsproblematiek DepressieHebt u zich tijdens de laatste twee weken voortdurend somber of depressief gevoeld gedurende het grootste gedeelte van de dag, en dit bijna elke dag?*JaNeeHebt u tijdens de laatste twee weken voortdurend het gevoel gehad nergens meer zin in te hebben of geen interesse meer te hebben voor dingen die u normaal wel interesseren?*JaNeeIs uw eetlust merkbaar veranderd, of is uw gewicht toegenomen of afgenomen zonder dat dit de bedoeling was?JaNeeHebt u bijna elke nacht slaapproblemen gehad (moeilijk inslapen, wakker worden tijdens de nacht of te vroeg in de ochtend, of juist teveel slapen)?JaNeePraat of beweegt u trager dan gewoonlijk, of voelt u zich juist rusteloos, gejaagd en kan u moeilijk stil blijven zitten? Bijna elke dag?JaNeeVoelt u zich bijna elke dag moe of futloos?JaNeeVoelt u zich bijna elke dag waardeloos of schuldig?JaNeeKan u zich bijna elke dag moeilijk concentreren of moeilijk beslissingen nemen?JaNeeHebt u overwogen zichzelf iets aan te doen, wenste u dat u dood was, of had u zelfmoordgedachten?JaNeeHebt u zich onthecht gevoeld ?JaNee (Hypo)ManieHebt u ooit een periode meegemaakt waarin u zich zodanig opgewonden of vol energie voelde dat u daardoor in problemen kwam, of dat personen uit uw omgeving dachten dat u zichzelf niet meer was ? Bijvoorbeeld een opgetogen stemming, overmatige energie, minder slaap nodig hebben, snel denken, veel ideeën hebben, toegenomen productiviteit en creativiteit, impulsief gedrag ?*JaNeeHebt u ooit een periode van meerdere dagen meegemaakt waarin u voortdurend zo prikkelbaar was dat u schreeuwde tegen mensen, ruzie zocht of zelfs begon te vechten ?*JaNeeHad u het gevoel dat u tot dingen in staat was die anderen niet aankonden, of dat u een buitengewoon belangrijk persoon was ?JaNeeHad u minder slaap nodig dan normaal ? Voelde u zich bijvoorbeeld uitgerust na slechts een paar uur slaap?JaNeePraatte u zonder ophouden of zo vlug dat men u niet kon volgen ?JaNeeGingen uw gedachten zo snel dat u moeite had ze te volgen ?JaNeeWerd u zo gemakkelijk afgeleid dat de minste onderbreking u de draad deed kwijt raken ?JaNeeWas u zodanig rusteloos of lichamelijk actief dat anderen zich zorgen over u maakten ?JaNeeWerd u dermate aangetrokken tot bepaalde aangename activiteiten dat u de neiging had om de mogelijke risico's of gevolgen over het hoofd te zien? (koopwoede, roekeloos rijgedrag, ongewone sexuele activiteit) ?JaNeeDuurden de verschijnselen tenminste een week en hebben ze tot oncontroleerbare problemen geleid thuis, op het werk, op school, of moest u worden opgenomen in een (psychiatrisch) ziekenhuis?JaNeeBent u nu in een dergelijke periode?JaNee PaniekstoornisHebt u, meer dan eens, aanvallen meegemaakt waarbij u zich plotseling heel angstig, geschrokken, onbehaaglijk of gespannen voelde, en dat in situaties waarin de meeste mensen dat niet zouden zijn? Bereikte zo'n aanval een piek binnen 10 minuten ?*JaNeeWas er ooit een van die aanvallen onverwacht, zonder enige aanleiding of uitlokkende factor ?*JaNeeHebt u, na een dergelijke aanval, ooit een periode van tenminste een maand gehad waarin u bang was om weer zo’n aanval te krijgen, of ongerust was over de mogelijke gevolgen van zo’n aanval ?JaNeeTijdens de ergste aanval die u zich kan herinneren: had u een bonzend of overslaand hart of hartkloppingen ?JaNeeTranspireerde u of had u klamme handen ?JaNeeHad u last van trillen of beven ?JaNeeWas u kortademig of had u moeite met ademhalen ?JaNeeHad u het gevoel te stikken of had u een krop in de keel ?JaNeeHad u het gevoel te stikken of had u een krop in de keel ?JaNeeVoelde u pijn of een drukkend of onaangenaam gevoel op de borst ?JaNeeWas u misselijk, had u last van uw maag of een acute diarree ?JaNeeHad u een gevoel van onwerkelijkheid, alsof u los van uzelf stond ?JaNeeWas u bang om gek te worden of de zelfbeheersing te verliezen ?JaNeeWas u bang dood te gaan ?JaNeeHad u een verdoofd gevoel of tintelingen ?JaNeeHad u opvliegers/warmte-opwellingen of koude rillingen ?JaNeeHebt u de afgelopen maand vaker dergelijke aanvallen (2 of meer) gehad of had u na zo’n aanval voortdurend de angst een volgende aanval te krijgen ?JaNee Sociale fobieHebt u tijdens de voorbije maand angst gehad om in het middelpunt van de belangstelling te staan of was u bang om vernederd te worden? Bijvoorbeeld wanneer u moest spreken voor een groep mensen, eten in gezelschap, schrijven terwijl anderen toekeken, of in andere sociale situaties ?*JaNeeVindt u dat deze angst overdreven of onredelijk is ?JaNeeHebt u zulke angst voor die sociale situaties dat u ze in de praktijk vermijdt, of ze met veel moeite doorstaat ?JaNeeVerstoort deze angst uw normale werkzaamheden, uw sociale activiteiten of is zij de oorzaak van ernstig ongemak ?JaNee Obsessieve-compulsieve stoornisHebt u in de afgelopen maand last gehad van terugkerende gedachten, beelden of neigingen die ongewenst, ongepast, opdringerig of verontrustend waren? (bijvoorbeeld de gedachte dat u vuil was of bacteriën meedroeg, of dat u iemand buiten uw wil iets aan zou doen, of dat er iemand iets zou overkomen door uw nalatigheid, of zich voortdurend opdringende sexuele of religieuze gedachten of overdreven twijfelen of controleren ?)*JaNeeBleven deze gedachten/neigingen zich aan u opdringen, ook als u probeerde ze te negeren, te weerstaan of kwijt te raken?JaNeeDenkt u dat die gedachten uit uzelf komen en u niet van buitenaf worden opgelegd?JaNeeHebt u zich in de loop van de voorbije maand vaak gedwongen gevoeld om bepaalde handelingen zonder ophouden te doen, zonder dat u zichzelf kon tegenhouden, zoals handenwassen, tellen, of voortdurend dingen controleren ?JaNeeVindt u dat die gedachten/handelingen onredelijk zijn, absurd of buiten proportie ?JaNeeBerokkenen die gedachten/handelingen u last bij uw dagelijkse bezigheden, uw werk, of bij uw sociale contacten, of beslaan zij meer dan een uur per dag ?JaNee Post-traumatische stress stoornisBent u ooit blootgesteld aan of was u getuige van een extreem traumatische ervaring buiten de gewone levensgebeurtenissen ? Voorbeelden van traumatische gebeurtenissen zijn een ernstig ongeval, verkrachting, mishandeling, terroristische aanval, gijzeling, overval, brand, oorlog, natuurramp en een onverwacht overlijden.*JaNeeHebt u in de afgelopen maand deze gebeurtenis op een storende manier herbeleefd ? (bijvoorbeeld in dromen, nachtmerries, flashbacks, intense herinneringen of in lichamelijke reacties) ?JaNeeHebt u geprobeerd om niet meer aan die gebeurtenis te denken of hebt u alles vermeden wat u eraan zou kunnen herinneren?JaNeeHebt u moeite om bepaalde delen van het gebeurde te herinneren ?JaNeeBent u minder geïnteresseerd in hobby’s of sociale activiteiten ?JaNeeHebt u de indruk dat uw gevoelens minder intens zijn ?JaNeeHebt u de indruk dat uw leven korter zal zijn door dit trauma ?JaNee In de afgelopen maand:Hebt u slaapproblemen gehad ?JaNeeWas u prikkelbaar of snel kwaad ?JaNeeHad u concentratieproblemen ?JaNeeWas u zenuwachtig of voortdurend op uw hoede ?JaNeeWas u erg schrikachtig ?JaNeeHebben deze problemen u in de afgelopen maand in belangrijke mate gehinderd bij uw werk of sociale activiteiten, of hebben zij u veel ongemak bezorgd ?JaNee Gegeneraliseerde angststoornisHeeft u zich in de afgelopen 6 maanden overmatig bezorgd gemaakt of was u angstig over een aantal zaken ?*JaNeeZijn deze zorgen de meeste dagen aanwezig ?JaNeeVindt u het moeilijk controle te houden over uw zorgen of maken ze het u moeilijk uw aandacht gericht te houden op waar u mee bezig bent ?JaNee Wanneer u zich angstig voelde in de afgelopen 6 maanden, was er dan meestal sprake van: een onrustig, opgedraaid of zenuwachtig gevoel ?JaNeeeen gespannen gevoel ?JaNeemoeheid, zwak gevoel of snel uitgeput zijn ?JaNeemoeite met concentreren, black-outs (het ineens niet meer weten) ?JaNeeeen geïrriteerd gevoel ?JaNeeslaapstoornissen (moeite met inslapen, wakker worden ‘s nachts, te vroeg ontwaken of overmatig slapen) ?JaNeeGaven deze angstverschijnselen u veel spanning of verstoorden ze uw functioneren op uw werk of sociaal of op andere gebieden van uw leven ?JaNee HypochondrieHebt u zich de afgelopen 6 maanden vaak zorgen gemaakt dat u mogelijk een ernstige lichamelijke ziekte zou hebben, terwijl dat niet zo is of niet zo ernstig als u vreest ?*JaNeeMaakt u zich hier al 6 maanden of langer zorgen om ?JaNeeBent u hiervoor ooit door een arts onderzocht ?JaNeeBleef de vrees voor een ernstige ziekte aanwezig ondanks geruststelling door de arts ?JaNeeVerstoort deze vrees in belangrijke mate uw sociaal of beroepsmatig functioneren, of het functioneren op belangrijke andere terreinen ?JaNee ADHDAls kind:Was u voortdurend in de weer, onrustig, rusteloos, altijd actief ?*JaNeeWas u onoplettend en makkelijk afgeleid ?*JaNeeHad u moeite met concentreren op school of bij het maken van huiswerk ?*JaNeeHad u moeite met het afmaken van schoolwerk of karweitjes ?*JaNeeWas u opvliegend, prikkelbaar, vlug boos of viel u snel uit ?*JaNeeMoest men de dingen vaak herhalen voordat u ze deed ?*JaNeeWas u eerder impulsief zonder stil te staan bij de gevolgen ?*JaNeeHad u moeite met uw beurt afwachten, wilde u meestal de eerste zijn ?*JaNeeMaakte u vaak ruzie en/of viel u andere kinderen lastig ?*JaNeeHad de school klachten over uw gedrag ?*JaNee Als volwassene:Bent u nog snel afgeleid ?JaNeeBent u opdringerig, komt u tussenbeide, zegt u dingen tegen vrienden, op school, op het werk, waar u later spijt van hebt ?JaNeeBent u impulsief, ook al hebt u meer controle dan vroeger toen u kind was ? Bent u nog steeds onrustig, hyperactief, altijd in de weer, ook al hebt u meer controle dan vroeger toen u kind was ?JaNeeBent u nog steeds prikkelbaar en sneller boos dan nodig ?JaNeeBent u nog steeds impulsief? Geeft u bijvoorbeeld meer geld uit dan nodig is ?JaNeeHebt u moeite met het organiseren van uw werk ?JaNeeHebt u moeite zichzelf te organiseren zelfs buiten het werk ?JaNeeWerkt u beneden uw niveau of beneden uw capaciteiten?JaNeePresteert u minder dan er van u wordt verwacht?JaNeeBent u vaker dan andere mensen van werk veranderd of hebt u moeten veranderen ?JaNeeKlaagt uw partner over gebrek aan aandacht of interesse voor hem/haar en/of het gezin?JaNeeBent u tweemaal of meer gescheiden, of wisselt u vaker van partner dan anderen?JaNeeVoelt u zich soms alsof u in een waas leeft?JaNeeHebben deze verschijnselen geleid tot duidelijke problemen in twee of meer van de volgende situaties: op school, op het werk, thuis, of bij familie of vrienden?JaNee VerslavingVoor welk middel wilt u deze vragen doen?AlcoholCannabisCocaineXTCSpeedBenzodiazepinesGHBHoe vaak hebt u bovenstaand middel gebruikt in de afgelopen drie maanden?Dagelijks of bijna dagelijksWekelijksMaandelijksHoe vaak had u een sterk verlangen of drang om bovenstaand middel te gebruiken in de afgelopen drie maanden?Dagelijks of bijna dagelijksWekelijksMaandelijksHoe vaak heeft uw gebruik van bovenstaand middel geleid tot gezondheids-, sociale, juridische of financiële problemen in de afgelopen drie maanden?Dagelijks of bijna dagelijksWekelijksMaandelijksHoe vaak bent u er in de afgelopen drie maanden niet in geslaagd te doen wat normaal van u verwacht werd door het gebruik van bovenstaand middel?Dagelijks of bijna dagelijksWekelijksMaandelijksHeeft een vriend(in), familielid of iemand anders ooit zijn bezorgdheid geuit over uw gebruik van bovenstaand middel?NeeJa, maar niet in de afgelopen drie maandenJa, in de afgelopen drie maandenHebt u ooit geprobeerd om uw gebruik van bovenstaand middel onder controle te krijgen, te minderen of te stoppen en ervaren dat het niet lukte?NeeJa, maar niet in de afgelopen drie maandenJa, in de afgelopen drie maanden Persoonlijkheidsproblematiek Heeft u moeite met het maken en behouden van vriendschappen?JaNeeZou u zichzelf als een typische eenling beschrijven?JaNeeVertrouwt u mensen in het algemeen?JaNeeHeeft u moeite om uw zelfbeheersing te bewaren?JaNeeBent u impulsief van aard?JaNeeMaakt u zich snel zorgen?JaNeeHeeft u de neiging om sterk op anderen te leunen?JaNeeBent u perfectionistisch?JaNee
