Stap 1 van 15 6% Wilt u weten wat u mankeert en hoe u daar vanaf kan komen ? Via de vragenlijst krijgt u een advies over diagnose en (medicamenteuze) behandeling. AGB-code* Vul hier de AGB-code van de verwijzer in: Zoek evt. op via : AGB-codeNaam verwijzer* U moet eerst de verwijzing van de huisarts uploaden* Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, png, gif, jpg, Max. bestandsgrootte: 32 MB, Max. aantal bestanden: 3. HiddenNaam* HiddenAdres HiddenBurgerservicenummer HiddenGeslacht HiddenGeboortedatum HiddenUniqueID HiddenVerzekering* HiddenE-mail* HiddenBetaald* Psychische klachten Welke klachten heeft u ?Hoe lang heeft u daar last van ?Is er een diagnose gesteld ? Ja Nee Welke?Heeft u een behandeling en/of medicatie gekregen ? Ja Nee Wat was het effect bij welke medicatie en behandeling ?Wat denkt u zelf dat u zou kunnen helpen ?Waaraan zou u merken dat het iets beter gaat ?Heeft u brieven of informatie van eerdere diagnostiek of behandeling ? Die kunt u dan hier uploaden. Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: pdf, doc, docx, jpg, png, gif, Max. bestandsgrootte: 32 MB, Max. aantal bestanden: 10. GezondheidHoe is uw gezondheid ?Welke medicatie gebruikt u nu ?Bent u bekend met chronische ziektes (bijvoorbeeld hart- en vaatziektes, diabetes mellitus, COPD) ? Ja Nee Bent u onder controle van uw huisarts of een medisch specialist ? Waarvoor ?Bent u ergens allergisch voor ? Keuze voor vragenlijst Via onderstaande keuze-opties kunt u aangeven voor welke onderwerpen u de vragenlijst wilt invullen. Categorieën Depressie Bipolaire stoornis Paniekstoornis Andere angststoornissen ADHD Verslaving Persoonlijkheidsproblematiek DepressieHebt u zich tijdens de laatste twee weken voortdurend somber of depressief gevoeld gedurende het grootste gedeelte van de dag, en dit bijna elke dag?* Ja Nee Hebt u tijdens de laatste twee weken voortdurend het gevoel gehad nergens meer zin in te hebben of geen interesse meer te hebben voor dingen die u normaal wel interesseren?* Ja Nee Is uw eetlust merkbaar veranderd, of is uw gewicht toegenomen of afgenomen zonder dat dit de bedoeling was? Ja Nee Hebt u bijna elke nacht slaapproblemen gehad (moeilijk inslapen, wakker worden tijdens de nacht of te vroeg in de ochtend, of juist teveel slapen)? Ja Nee Praat of beweegt u trager dan gewoonlijk, of voelt u zich juist rusteloos, gejaagd en kan u moeilijk stil blijven zitten? Bijna elke dag? Ja Nee Voelt u zich bijna elke dag moe of futloos? Ja Nee Voelt u zich bijna elke dag waardeloos of schuldig? Ja Nee Kan u zich bijna elke dag moeilijk concentreren of moeilijk beslissingen nemen? Ja Nee Hebt u overwogen zichzelf iets aan te doen, wenste u dat u dood was, of had u zelfmoordgedachten? Ja Nee Hebt u zich onthecht gevoeld ? Ja Nee (Hypo)ManieHebt u ooit een periode meegemaakt waarin u zich zodanig opgewonden of vol energie voelde dat u daardoor in problemen kwam, of dat personen uit uw omgeving dachten dat u zichzelf niet meer was ? Bijvoorbeeld een opgetogen stemming, overmatige energie, minder slaap nodig hebben, snel denken, veel ideeën hebben, toegenomen productiviteit en creativiteit, impulsief gedrag ?* Ja Nee Hebt u ooit een periode van meerdere dagen meegemaakt waarin u voortdurend zo prikkelbaar was dat u schreeuwde tegen mensen, ruzie zocht of zelfs begon te vechten ?* Ja Nee Had u het gevoel dat u tot dingen in staat was die anderen niet aankonden, of dat u een buitengewoon belangrijk persoon was ? Ja Nee Had u minder slaap nodig dan normaal ? Voelde u zich bijvoorbeeld uitgerust na slechts een paar uur slaap? Ja Nee Praatte u zonder ophouden of zo vlug dat men u niet kon volgen ? Ja Nee Gingen uw gedachten zo snel dat u moeite had ze te volgen ? Ja Nee Werd u zo gemakkelijk afgeleid dat de minste onderbreking u de draad deed kwijt raken ? Ja Nee Was u zodanig rusteloos of lichamelijk actief dat anderen zich zorgen over u maakten ? Ja Nee Werd u dermate aangetrokken tot bepaalde aangename activiteiten dat u de neiging had om de mogelijke risico's of gevolgen over het hoofd te zien? (koopwoede, roekeloos rijgedrag, ongewone sexuele activiteit) ? Ja Nee Duurden de verschijnselen tenminste een week en hebben ze tot oncontroleerbare problemen geleid thuis, op het werk, op school, of moest u worden opgenomen in een (psychiatrisch) ziekenhuis? Ja Nee Bent u nu in een dergelijke periode? Ja Nee PaniekstoornisHebt u, meer dan eens, aanvallen meegemaakt waarbij u zich plotseling heel angstig, geschrokken, onbehaaglijk of gespannen voelde, en dat in situaties waarin de meeste mensen dat niet zouden zijn? Bereikte zo'n aanval een piek binnen 10 minuten ?* Ja Nee Was er ooit een van die aanvallen onverwacht, zonder enige aanleiding of uitlokkende factor ?* Ja Nee Hebt u, na een dergelijke aanval, ooit een periode van tenminste een maand gehad waarin u bang was om weer zo’n aanval te krijgen, of ongerust was over de mogelijke gevolgen van zo’n aanval ? Ja Nee Tijdens de ergste aanval die u zich kan herinneren: had u een bonzend of overslaand hart of hartkloppingen ? Ja Nee Transpireerde u of had u klamme handen ? Ja Nee Had u last van trillen of beven ? Ja Nee Was u kortademig of had u moeite met ademhalen ? Ja Nee Had u het gevoel te stikken of had u een krop in de keel ? Ja Nee Had u het gevoel te stikken of had u een krop in de keel ? Ja Nee Voelde u pijn of een drukkend of onaangenaam gevoel op de borst ? Ja Nee Was u misselijk, had u last van uw maag of een acute diarree ? Ja Nee Had u een gevoel van onwerkelijkheid, alsof u los van uzelf stond ? Ja Nee Was u bang om gek te worden of de zelfbeheersing te verliezen ? Ja Nee Was u bang dood te gaan ? Ja Nee Had u een verdoofd gevoel of tintelingen ? Ja Nee Had u opvliegers/warmte-opwellingen of koude rillingen ? Ja Nee Hebt u de afgelopen maand vaker dergelijke aanvallen (2 of meer) gehad of had u na zo’n aanval voortdurend de angst een volgende aanval te krijgen ? Ja Nee Sociale fobieHebt u tijdens de voorbije maand angst gehad om in het middelpunt van de belangstelling te staan of was u bang om vernederd te worden? Bijvoorbeeld wanneer u moest spreken voor een groep mensen, eten in gezelschap, schrijven terwijl anderen toekeken, of in andere sociale situaties ?* Ja Nee Vindt u dat deze angst overdreven of onredelijk is ? Ja Nee Hebt u zulke angst voor die sociale situaties dat u ze in de praktijk vermijdt, of ze met veel moeite doorstaat ? Ja Nee Verstoort deze angst uw normale werkzaamheden, uw sociale activiteiten of is zij de oorzaak van ernstig ongemak ? Ja Nee Obsessieve-compulsieve stoornisHebt u in de afgelopen maand last gehad van terugkerende gedachten, beelden of neigingen die ongewenst, ongepast, opdringerig of verontrustend waren? (bijvoorbeeld de gedachte dat u vuil was of bacteriën meedroeg, of dat u iemand buiten uw wil iets aan zou doen, of dat er iemand iets zou overkomen door uw nalatigheid, of zich voortdurend opdringende sexuele of religieuze gedachten of overdreven twijfelen of controleren ?)* Ja Nee Bleven deze gedachten/neigingen zich aan u opdringen, ook als u probeerde ze te negeren, te weerstaan of kwijt te raken? Ja Nee Denkt u dat die gedachten uit uzelf komen en u niet van buitenaf worden opgelegd? Ja Nee Hebt u zich in de loop van de voorbije maand vaak gedwongen gevoeld om bepaalde handelingen zonder ophouden te doen, zonder dat u zichzelf kon tegenhouden, zoals handenwassen, tellen, of voortdurend dingen controleren ? Ja Nee Vindt u dat die gedachten/handelingen onredelijk zijn, absurd of buiten proportie ? Ja Nee Berokkenen die gedachten/handelingen u last bij uw dagelijkse bezigheden, uw werk, of bij uw sociale contacten, of beslaan zij meer dan een uur per dag ? Ja Nee Post-traumatische stress stoornisBent u ooit blootgesteld aan of was u getuige van een extreem traumatische ervaring buiten de gewone levensgebeurtenissen ? Voorbeelden van traumatische gebeurtenissen zijn een ernstig ongeval, verkrachting, mishandeling, terroristische aanval, gijzeling, overval, brand, oorlog, natuurramp en een onverwacht overlijden.* Ja Nee Hebt u in de afgelopen maand deze gebeurtenis op een storende manier herbeleefd ? (bijvoorbeeld in dromen, nachtmerries, flashbacks, intense herinneringen of in lichamelijke reacties) ? Ja Nee Hebt u geprobeerd om niet meer aan die gebeurtenis te denken of hebt u alles vermeden wat u eraan zou kunnen herinneren? Ja Nee Hebt u moeite om bepaalde delen van het gebeurde te herinneren ? Ja Nee Bent u minder geïnteresseerd in hobby’s of sociale activiteiten ? Ja Nee Hebt u de indruk dat uw gevoelens minder intens zijn ? Ja Nee Hebt u de indruk dat uw leven korter zal zijn door dit trauma ? Ja Nee In de afgelopen maand:HiddenHebt u slaapproblemen gehad ? Ja Nee HiddenWas u prikkelbaar of snel kwaad ? Ja Nee HiddenHad u concentratieproblemen ? Ja Nee HiddenWas u zenuwachtig of voortdurend op uw hoede ? Ja Nee HiddenWas u erg schrikachtig ? Ja Nee HiddenHebben deze problemen u in de afgelopen maand in belangrijke mate gehinderd bij uw werk of sociale activiteiten, of hebben zij u veel ongemak bezorgd ? Ja Nee Gegeneraliseerde angststoornisHeeft u zich in de afgelopen 6 maanden overmatig bezorgd gemaakt of was u angstig over een aantal zaken ?* Ja Nee Zijn deze zorgen de meeste dagen aanwezig ? Ja Nee Vindt u het moeilijk controle te houden over uw zorgen of maken ze het u moeilijk uw aandacht gericht te houden op waar u mee bezig bent ? Ja Nee Wanneer u zich angstig voelde in de afgelopen 6 maanden, was er dan meestal sprake van: een onrustig, opgedraaid of zenuwachtig gevoel ? Ja Nee een gespannen gevoel ? Ja Nee moeheid, zwak gevoel of snel uitgeput zijn ? Ja Nee moeite met concentreren, black-outs (het ineens niet meer weten) ? Ja Nee een geïrriteerd gevoel ? Ja Nee slaapstoornissen (moeite met inslapen, wakker worden ‘s nachts, te vroeg ontwaken of overmatig slapen) ? Ja Nee HiddenGaven deze angstverschijnselen u veel spanning of verstoorden ze uw functioneren op uw werk of sociaal of op andere gebieden van uw leven ? Ja Nee HypochondrieHebt u zich de afgelopen 6 maanden vaak zorgen gemaakt dat u mogelijk een ernstige lichamelijke ziekte zou hebben, terwijl dat niet zo is of niet zo ernstig als u vreest ?* Ja Nee Maakt u zich hier al 6 maanden of langer zorgen om ? Ja Nee Bent u hiervoor ooit door een arts onderzocht ? Ja Nee Bleef de vrees voor een ernstige ziekte aanwezig ondanks geruststelling door de arts ? Ja Nee Verstoort deze vrees in belangrijke mate uw sociaal of beroepsmatig functioneren, of het functioneren op belangrijke andere terreinen ? Ja Nee ADHDAls kind:Was u voortdurend in de weer, onrustig, rusteloos, altijd actief ?* Ja Nee Was u onoplettend en makkelijk afgeleid ?* Ja Nee Had u moeite met concentreren op school of bij het maken van huiswerk ?* Ja Nee Had u moeite met het afmaken van schoolwerk of karweitjes ?* Ja Nee Was u opvliegend, prikkelbaar, vlug boos of viel u snel uit ?* Ja Nee Moest men de dingen vaak herhalen voordat u ze deed ?* Ja Nee Was u eerder impulsief zonder stil te staan bij de gevolgen ?* Ja Nee Had u moeite met uw beurt afwachten, wilde u meestal de eerste zijn ?* Ja Nee Maakte u vaak ruzie en/of viel u andere kinderen lastig ?* Ja Nee Had de school klachten over uw gedrag ?* Ja Nee Als volwassene:HiddenBent u nog snel afgeleid ? Ja Nee HiddenBent u opdringerig, komt u tussenbeide, zegt u dingen tegen vrienden, op school, op het werk, waar u later spijt van hebt ? Ja Nee HiddenBent u impulsief, ook al hebt u meer controle dan vroeger toen u kind was ? Bent u nog steeds onrustig, hyperactief, altijd in de weer, ook al hebt u meer controle dan vroeger toen u kind was ? Ja Nee HiddenBent u nog steeds prikkelbaar en sneller boos dan nodig ? Ja Nee HiddenBent u nog steeds impulsief? Geeft u bijvoorbeeld meer geld uit dan nodig is ? Ja Nee HiddenHebt u moeite met het organiseren van uw werk ? Ja Nee HiddenHebt u moeite zichzelf te organiseren zelfs buiten het werk ? Ja Nee HiddenWerkt u beneden uw niveau of beneden uw capaciteiten? Ja Nee HiddenPresteert u minder dan er van u wordt verwacht? Ja Nee HiddenBent u vaker dan andere mensen van werk veranderd of hebt u moeten veranderen ? Ja Nee HiddenKlaagt uw partner over gebrek aan aandacht of interesse voor hem/haar en/of het gezin? Ja Nee HiddenBent u tweemaal of meer gescheiden, of wisselt u vaker van partner dan anderen? Ja Nee HiddenVoelt u zich soms alsof u in een waas leeft? Ja Nee HiddenHebben deze verschijnselen geleid tot duidelijke problemen in twee of meer van de volgende situaties: op school, op het werk, thuis, of bij familie of vrienden? Ja Nee VerslavingVoor welk middel wilt u deze vragen doen? Alcohol Cannabis Cocaine XTC Speed Benzodiazepines GHB Hoe vaak hebt u bovenstaand middel gebruikt in de afgelopen drie maanden? Dagelijks of bijna dagelijks Wekelijks Maandelijks Hoe vaak had u een sterk verlangen of drang om bovenstaand middel te gebruiken in de afgelopen drie maanden? Dagelijks of bijna dagelijks Wekelijks Maandelijks Hoe vaak heeft uw gebruik van bovenstaand middel geleid tot gezondheids-, sociale, juridische of financiële problemen in de afgelopen drie maanden? Dagelijks of bijna dagelijks Wekelijks Maandelijks Hoe vaak bent u er in de afgelopen drie maanden niet in geslaagd te doen wat normaal van u verwacht werd door het gebruik van bovenstaand middel? Dagelijks of bijna dagelijks Wekelijks Maandelijks Heeft een vriend(in), familielid of iemand anders ooit zijn bezorgdheid geuit over uw gebruik van bovenstaand middel? Nee Ja, maar niet in de afgelopen drie maanden Ja, in de afgelopen drie maanden Hebt u ooit geprobeerd om uw gebruik van bovenstaand middel onder controle te krijgen, te minderen of te stoppen en ervaren dat het niet lukte? Nee Ja, maar niet in de afgelopen drie maanden Ja, in de afgelopen drie maanden Persoonlijkheidsproblematiek Heeft u moeite met het maken en behouden van vriendschappen? Ja Nee Zou u zichzelf als een typische eenling beschrijven? Ja Nee Vertrouwt u mensen in het algemeen? Ja Nee Heeft u moeite om uw zelfbeheersing te bewaren? Ja Nee Bent u impulsief van aard? Ja Nee Maakt u zich snel zorgen? Ja Nee Heeft u de neiging om sterk op anderen te leunen? Ja Nee Bent u perfectionistisch? Ja Nee
